Furnizori  care doresc intrarea in relatii contractuale in anul 2018

 

OPIS

Documentele pe baza cărora se încheie contractul de  medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu in cadrul sistemului de asigurari de sanatate, depuse de furnizor la casa de asigurări de sănătate:

 

1- cererea/solicitarea pentru intrarea în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, nr. ........ (conform modelului ce se poate descărca / printa de pe site-ul www.cnas.ro/cjas-cs),

2- certificat de înmatriculare la Registrul comerţului nr. ................ sau actul de înfiinţare ..................,

3- contul nr. ................................................................ deschis la Trezoreria Statului

4- autorizaţie de funcţionare nr. ................., eliberată de Ministerul Sanatatii,

5- cod de înregistrare fiscală - cod unic de înregistrare nr. ……………..........,

6- dovada de evaluare a farmaciei nr. ................................................ valabilă la data încheierii contractului;

7- dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru furnizor nr. ......., valabilă la data încheierii contractului;

8- dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru personalul farmaceutic (farmaciştii şi asistenţii de farmacie) care îşi desfăşoară activitatea la furnizor într-o formă prevăzută de lege şi care urmează să fie înregistrat în contract şi să funcţioneze sub incidenţa acestuia, valabilă la data încheierii contractului nr. ……..

9- program de lucru atât pentru farmacii cât şi pentru oficinele locale de distribuţie (conform model);

10- lista personalului de specialitate care îşi desfăşoară activitatea la furnizor şi durata timpului de lucru a acestuia (număr ore/zi şi număr ore/săptămană) ;

11- certificat de membru al Colegiului Farmaciştilor din România, avizat anual pentru farmacistii inregistrati in contractul cu casa de asigurari de sanatate ;

12- certificat de membu al OAMGMAMR pentru asistenţi farmacie , valabil la data incheierii contractului

 13- Certificatul de Reguli de bună practică farmaceutică- eliberat de Colegiul Farmaciştilor din România – filiala judeţeană

14- imputernicire legalizata nr……. pentru persoana desemnata ca reprezentant legal in relatia cu casa de asigurari de sanatate, dupa caz

15- adresa de e-mail, telefon fix si mobil

16 declaratie pe propria raspundere din care sa rezulte ca furnizorul  nu are incheiate si nici nu v-a incheia pe parcursul derularii relatiilor contractuale cu Casa de asigurari de sanatate Caras-Severin contracte, conventii sau alte tipuri de intelegeri cu alti furnizori care se afla in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate sau in cadrul aceluiasi furnizor( conform model).

17- declaratie pe propria raspundere din care sa rezulte ca de la data ultimei evaluări nu au intervenit modificări ale condiţiilor care au stat la baza evaluării ( conform model).

18- declaratie pe propria raspundere din care sa rezulte ca aveti/ nu aveti contract cu alte case de asigurari de sanatate( conform model).

 

Documentele solicitate vor fi transmise obligatoriu în ordinea menţionată în opis.

Documentele necesare încheierii contractelor se transmit in format electronic asumate fiecare in parte prin semnatura electronica extinsa/calificata a reprezentantului legal al furnizorului.

Reprezentantul legal al furnizorului raspunde de realitatea si exactitatea documentelor necesare incheierii contractelor.

NOTA: În perioada de contractare pot surveni modificări şi completări la documentele necesare, care vor fi anunţate în timp util.

                    

 

 

                           Catre,

 

 

                                                Casa de Asigurari de Sanatate Caras  Severin

 

 

Societatea comercială farmaceutică  ..................................................................................,

 

 

cu certificat de înmatriculare la  Registrul comerţului  nr……………....................., autorizaţia de funcţionare nr........................................, având sediul în……………………………., str......................…………...nr....., .bloc......., sc........, et......, ap......, sect. ....., telefon....................., fax....................., cod unic de înregistrare/ cod fiscal/CNP de identificare fiscală...............……………………….…………..…………........., cont nr…………………………………………………………….. deschis la Trezoreria statului in localitatatea …………… decizie de evaluare/ decizie provizorie de evaluare pentru furnizarea de servicii farmaceutice  în cadrul sistemului de asigurări de sănătate nr. ……….… / 20 …, solicit contractarea următoarelor :

 

■ medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu.

                       

           

 

 

Odată cu prezentul formular şi anexă acestuia depun şi dosarul complet cu documentele solicitate în vederea contractarii.

 

Menţionez că am / nu am contract cu altă Casă de asigurări de sănătate  (denumirea Casei de asigurări de sănătate)……………………………………………..

 

Răspund de exactitatea datelor ,

 

Reprezentant legal ( nume, prenume, semnatura)                    L.S.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Denumirea

furnizorului.............................................................................................................................   ....................................................................................................................................

 

Sediul social / Adresa

fiscala.............................................................................................................................................     punct de lucru  …………………………………………………………………………………….. .....................................................................................................................

 

 

DECLARAŢIE  DE  PROGRAM

 

 

Subsemnatul (a), ...................................................................................................... B.I./C.I. seria ............, nr. ..............., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declaraţii se pedepseşte conform legii, declar pe propria răspundere ca programul de lucru în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate Caras – Severin se desfăşoară astfel:

 

Locatia unde se desfasoara  activitatea	Adresa/telefon	Program de lucru în contract cu casa de asigurări de sănătate
		Luni	Marţi	Miercuri	Joi	Vineri	Sâmbăta	Duminică	Sarbatori legale
Sediu Social lucrativ
Punct de Lucru/pc secundar de lucru*
...........

 

* se va completa în funcţie de nr. de puncte de lucru ale furnizorului, în situaţia în care furnizorul are mai multe punte de lucru pentru care solicită încheierea contractului cu casa de asigurări de sănătate, acestea se menţionează distinct cu programul de lucru aferent.

 

 

 

Data                                                                                                    Reprezentant legal

.....................                                                                                               (semnatura si stampila)

................................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Denumirea furnizorului...............................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Sediul social / Adresa fiscală.....................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

 

Declaratie

 

 

Subsemnatul (a), .............................................................................

legitimat (a) cu B.I./C.I. seria ............, nr. ..............., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declaraţii se pedepseşte conform legii, declar pe propria răspundere că am / nu am contract  şi cu:

• Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritaţii Judecătoreşti

Declar pe propria raspundere că farmaciştii care sunt incluşi în contractul cu CAS Caras-Severin figurează / nu figurează în contract cu o altă casă de asigurări de sănătate, respectiv:

• Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritaţii Judecătoreşti

Declar pe propria raspundere că farmaciştii care sunt incluşi în contract figurează / nu figurează în alt contract cu CAS Caras-Severin. (specificaţi după caz)

 

 

Data                                                                                              Reprezentant legal

  .....................                                                                         (semnătura şi ştampila)

                                                                                    ...................................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Denumirea furnizorului...............................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Sediul social / Adresa fiscală.....................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

 

 

 

Declaratie

 

 

 

Subsemnatul (a), .............................................................................

legitimat (a) cu B.I./C.I. seria ............, nr. ..............., cunoscând că falsul în declaraţii se pedepseşte conform legii, declar pe propria răspundere că de la data ultimei evaluări nu au intervenit modificări ale condiţiilor care au stat la baza evaluării, drept pentru care semnez şi răspund.

 

 

 

 

 

 

 

 

Data                                                                                              Reprezentant legal

.....................                                                                            (semnătura şi ştampila)

                                                                                               ...................................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Denumirea furnizorului...............................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Sediul social / Adresa fiscală.....................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

 

 

 

 

 

DeclaraŢie

 

 

 

Subsemnatul (a), .............................................................................

legitimat (a) cu B.I./C.I. seria ............, nr. ..............., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declaraţii se pedepseşte conform legii, declar pe propria răspundere că persoana desemnată pentru relaţia cu casa de asigurări de sănătate este: …………………….………………………………………………….BI / CI serie…………../nr…………………….

Menţionez că unitatea si personalul respectă legislaţia referitoare la protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal.

Anexez împuternicire legalizată.

 

 

 

 

 

Data                                                                                              Reprezentant legal

.....................                                                                              (semnatura si stampila)

                                                                                           ...................................................

 

 

 

 

 

 

 

 

Denumirea furnizorului...............................................................................................................................

Sediul

.......................................................................................................................................................

 

 

Declaratie

 

 

Subsemnatul (a), .............................................................................

legitimat (a) cu B.I./C.I. seria ............, nr. ..............., in calitate de

 farmacist,  cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii, declar pe propria raspundere ca:

 

О  NU desfasor activitate la mai mult de 2 furnizori aflati in    contract cu CAS Caras - Severin;

 

O  NU desfasor activitate la mai mult de 3 furnizori aflati in contract cu CAS Caras - Severin, din care la unul dintre furnizori asigur numai programul de continuitate in zilele de sambata, duminica si sarbatori legale,precum si pe timpul noptii.

 

 

 

 

 

  Data……………                                                                           Nume, prenume si semnatura

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Denumirea furnizorului...............................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Sediul social / Adresa fiscala.....................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

 

 

 

Declaratie

 

 

 

Subsemnatul (a), .............................................................................................................................

legitimat (a)  cu B.I./C.I. seria ............, nr. ..............., cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii, declar pe propria raspundere, ca nu am incheiat sau nu voi incheia pe parcursul derulării raporturilor contractuale cu CASCS, contracte,convenţii sau alte tipuri de înţelegeri cu alţi furnizori care se află în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate sau în cadrul aceluiaşi furnizor, în scopul obţinerii de către aceştia/personalul care îşi desfăşoară activitatea la aceştia, de foloase/beneficii de orice natură, care să fie în legătură cu obiectul contractelor încheiate cu casele de sigurări de sănătate.

 

 

 

 

Data                                                                                                          Reprezentant legal

                                                                                                                     Numele in clar,

.....................                                                                                       (semnatura si stampila)

                                                                                                            ................................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Declaratie

 

 

Subsemnatul (a), .............................................................................

legitimat (a) cu B.I./C.I. seria ............, nr. ..............., in calitate de

 farmacist,  cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii, declar pe propria raspundere ca programul de activitate de la furnizorul / punctul de lucru ……………………………. nu se suprapune cu  programul de activitate de la  furnizorul /punctul de lucru ………………………………….

 

 

 

 

	ORAR Farmacia…………….		ORAR Farmacia……………
LUNI		LUNI
MARTI		MARTI
MIERCURI		MIERCURI
JOI		JOI
VINERI		VINERI
SÂMBATĂ		SÂMBATĂ
DUMINICA		DUMINICA
SĂRBĂTORI LEGALE		SĂRBĂTORI LEGALE

 

 

 

 

 

Data……………                                                              Nume, prenume si semnatura