Furnizori care doresc intrarea in relatie contractuala in anul 2018

OPIS

Documentele pe baza cărora se încheie contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară depuse de furnizor la casa de asigurări de sănătate:

 

  1 - cererea/solicitarea pentru intrare în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate ;

   2- dovada de evaluare a furnizorului, precum si a punctului de lucru secundar,dupa caz, valabila la data  încheierii contractului, cu obligaţia furnizorului de a o reînnoi pe toată perioada derulării contractului;dovada de evaluare nu se depune la contractare de furnizorii care au evaluare in termen de valabilitate la data contractarii.

Dovada de evaluare se depune la contractare numai de furnizorii noi, de furnizorii care au evaluarea facuta de o alta casa de asigurari decat cea cu care furnizorul doreste sa intre in relatie contractuala, sau valabilitatea acesteia este expirata.    

   3- cont deschis la Trezoreria Statului, sau cont deschis la Banca, potrivit legii;

   4- cod de înregistrare fiscală - cod unic de înregistrare - cod numeric personal (copie BI/CI, după caz) al reprezentantului legal ;

   5- dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru furnizor,  valabilă la data încheierii contractului, cu obligaţia furnizorului de a o reînnoi pe toata perioada derulării contractului,cu exceptia cabinetelor medicale individuale si a societatilor cu raspundere civila cu un singur medic angajat;

      6- certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România pentru fiecare medic care isi desfasoara activitatea la furnizor intr-o forma prevazuta de lege si care urmeaza sa fie inregistrat in contract si sa functioneze sub incidenta acestuia, valabil la data încheierii contractului şi reinnoit pe  toată perioada derulării contractului,document care se elibereaza/avizeaza si pe baza dovezii de asigurare de raspundere civila in domeniul medical;

   7- certificatul de membru al OAMGMAMR ( inclusiv avizul anual )  pentru asistentul medical/sora medicală/moasa  care isi desfasoara activitatea la furnizor intr-o forma prevazuta de lege, document care se elibereaza /avizeaza si pe baza dovezii de asigurare de raspundere civila in domeniul medical, valabil de la data incheierii contractului si pe toata perioada derularii contractului;

  8- copie a documentului care atestă gradul profesional pentru medici,

  9- copie a actului doveditor prin care personalul medico-sanitar îşi exercită profesia la furnizor si ,, Raportul per salariat,,  din Revisal;

  10 -  programul de activitate al cabinetului şi punctului de lucru/ punct secundar de lucru;

  11  - programul de activitate al medicilor şi al personalului medico-sanitar;

  12 - lista  în format electronic, cu persoanele înscrise pentru medicii nou veniţi şi pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent;furnizorul prezintă lista cuprinzând persoanele înscise la medicul de familie titular, în cazul cabinetelor medicale individuale, şi listele cuprinzând persoanele înscrise la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale;

13 - declaratie pe propria raspundere din care sa rezulte ca furnizorul  nu are incheiate si nici nu va incheia pe parcursul derularii relatiilor contractuale cu Casa de Asigurari de Sanatate Caras Severin, contracte, conventii sau alte tipuri de întelegeri cu alti furnizori care se află în relaţii contractuale cu CAS CS sau în cadrul aceluiasi furnizor;

14 -  adresa e-mail, telefon fix si mobil.

 

 

 

Documentele necesare încheierii contractelor, se transmit in format electronic asumate fiecare in parte prin semnatura electronica extinsa / calificata a reprezentantului legal al furnizorului, pe fiecare pagină. Reprezentantul legal al furnizorului raspunde de realitatea si exactitatea documentelor necesare incheierii contractelor.

 

 

NOTA: În perioada de contractare pot surveni modificări şi completări la documentele necesare, care vor fi anunţate în timp util.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Denumirea furnizorului..........................................................................................................................

Sediul social / Adresa fiscala..................................................................................................................

Punct de lucru.........................................................................................................................................

 

 

 

Către,

CASA DE ASIGURARI DE SANATATE CARAŞ SEVERIN

 

Subsemnatul (a)……………………………………………………………………...................................

legitimat cu B.I./C.I. seria..........., nr........................................., în calitate de reprezentant legal al ......................................................................................................................................................................, cu sediul în ( adresa completă) ...............................................................................................................,

şi punct de lucru în ...................................................................................................................................,

cod fiscal ……………………...……….....,  solicit încheierea cu Casa de Asigurări de Sănătate Caraş Severin a Contractului de furnizare de servicii medicale în asistenţă medicală primară

pentru anul 2018.

 

Menţionez că nu am contract cu altă Casă de Asigurări de Sănătate .

 

 

Data,

                                                                                                Reprezentant legal,

                                                                                    ( Nume, prenume, semnătură)

                                                                                               

 

 

 

 

 

Denumirea furnizorului........................................................................................................................

 

Sediul social / Adresa fiscală................................................................................................................

 

Punct de lucru...........................................................................................................................................

 

 

DECLARAŢIE DE PROGRAM

 

Subsemnatul (a), ...................................................................................................... B.I./C.I. seria ............, nr. ..............., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declaraţii se pedepseşte conform legii, declar pe propria răspundere ca programul de lucru în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate Caraş Severin se desfăşoară astfel:

 

Locatia unde se desfasoara  activitate	Adresa/ telefon	Program de lucru în contract cu casa de asigurări de sănătate
		Luni	Marţi	Miercuri	Joi	Vineri	Sâmbătă	Duminică	Sarbatori legale
Sediu social lucrativ
Punct de lucru/punct secundar de lucru*
...........

 

* se va completa în funcţie de nr. de puncte de lucru ale furnizorului, în situaţia în care furnizorul are mai multe punte de lucru pentru care solicită încheierea contractului cu casa de asigurări de sănătate, acestea se menţionează distinct cu programul de lucru aferent

** pentru medicii de familie se completează distinct programul la cabinet şi programul la domiciliu

 

 

 

Data                                                                                                    Reprezentant legal

.....................                                                                                              (semnatura si stampila)

..................................................                                             

 

 

Denumirea furnizorului...............................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Sediul social / Adresa fiscala.....................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

 

 

 

Declaratie

 

 

 

Subsemnatul (a), .............................................................................................................................

legitimat (a)  cu B.I./C.I. seria ............, nr. ..............., cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii, declar pe propria raspundere, ca nu am incheiat sau nu voi incheia pe parcursul derulării raporturilor contractuale cu CASCS, contracte,convenţii sau alte tipuri de înţelegeri cu alţi furnizori care se află în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate sau în cadrul aceluiaşi furnizor, în scopul obţinerii de către aceştia/personalul care îşi desfăşoară activitatea la aceştia, de foloase/beneficii de orice natură, care să fie în legătură cu obiectul contractelor încheiate cu casele de sigurări de sănătate.

 

 

 

 

Data                                                                                                          Reprezentant legal

                                                                                                                     Numele in clar,

.....................                                                                                       (semnatura si stampila)