CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
CABINET PREȘEDINTE
ORDIN nr. 500 din 6 mai 2021

pentru modificarea Anexei 1 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr.
141/2017 privind aprobarea formularelor specifice pentru verificarea respectării criteriilor de eligibilitate
aferente protocoalelor terapeutice pentru medicamentele notate cu (**)1 , (**)1Ω și (**)1β în Lista
cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază
asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări
sociale de sănătate, precum și denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor care se
acordă în cadrul programelor naționale de sănătate, aprobată prin HG nr. 720/2008, cu modificările și
completările ulterioare și a metodologiei de transmitere a acestora în platforma informatică din asigurările
de sănătate
Având în vedere:
 Referatul de aprobare nr. DG 1431/05.05.2021 al directorului general al Casei Naționale de
Asigurări de Sănătate;
 art. 241 şi art. 278 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății,
republicată, cu modificările și completările ulterioare;
 art. 5 alin. (1) pct. 27, art. 8, art. 18 pct. 17 și art. 37 din Statutul Casei Naționale de Asigurări de
Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările și completările
ulterioare;
 Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune
internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără
contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate,
precum și denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în
cadrul programelor naționale de sănătate, republicată, cu modificările și completările ulterioare;
 Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate
nr. 1301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor
aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune
internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără
contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate,
aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare;
În temeiul dispozițiilor:
- art. 291 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu
modificările și completările ulterioare;
- art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea
Guvernului nr. 972/2006, cu modificările și completările ulterioare,
președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate emite următorul
ORDIN
Art. I - În Anexa 1 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 141/2017
privind aprobarea formularelor specifice pentru verificarea respectării criteriilor de eligibilitate aferente
protocoalelor terapeutice pentru medicamentele notate cu (**)1 , (**)1Ω și (**)1β în Lista cuprinzând
denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau
fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate,
precum și denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul
2
programelor naționale de sănătate, aprobată prin HG nr. 720/2008, cu modificările și completările
ulterioare și a metodologiei de transmitere a acestora in platforma informatică din asigurările de sănătate,
publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr.151 și 151 bis din 28 februarie 2017, cu
modificările și completările ulterioare, formularul specific corespunzător poziţiei nr. 156 se modifică şi se
înlocuieşte cu anexa care face parte integrantă din prezentul ordin.
Art. II - Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I și pe pagina web a Casei
Naționale de Asigurări de Sănătate la adresa www.cnas.ro.
PREŞEDINTE
Adrian GHEORGHE
Cod formular specific: L01XE18.1
FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE
AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI RUXOLITINIBUM
- Policitemia vera -
SECŢIUNEA I - DATE GENERALE
1.Unitatea medicală: ……………………………………………………………………………...…….
2. CAS / nr. contract: ……………./…………………
3.Cod parafă medic:
4.Nume şi prenume pacient: …………………………………….………………………………..……
CNP / CID:
5.FO / RC: în data:
6.S-a completat “Secţiunea II- date medicale“ din Formularul specific cu codul: ..…….....………
7.Tip evaluare: iniţiere continuare întrerupere
8.Încadrare medicament recomandat în Listă:
boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G:
PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boală), după caz:
ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boală)1:
9. DCI recomandat: 1)…………………………………. DC (după caz) ……………………………...
2)…………………………………. DC (după caz) ……………………………...
10.*Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,
de la: până la:
11. Data întreruperii tratamentului:
12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin:
DA NU
*Nu se completează dacă la “tip evaluare“ este bifat “întrerupere”!
1 Se notează obligatoriu codul 200
SECŢIUNEA II - DATE MEDICALE1 Cod formular specific L01XE18.1
A. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT
1. Diagnostic de policitemie vera (Hemograma completă+FL)
2. Vârsta >18 ani
3. Pacient cu rezistenţă la hidroxiuree:
a.Tromboze sau hemoragii
sau
b. Simptome persistente legate de boală
sau
c. După 3 luni de tratament cu HU la o doza ≥ 2 g/zi:
c.1 Necesar de flebotomii pentru a menţine nivelul hematocrit < 45%
sau
c.2 Numărul de leucocite >10 x 109 /l şi numărul de trombocite > 400 x 109 /l
sau
c.3 Reducerea splenomegaliei ≤ 50% sau eşec în obţinerea dispariţiei simptomatologiei
determinate de splenomegalie
sau
4. Pacient cu intoleranţă la hidroxiuree:
a.Toxicitate hematologică la cea mai mică doză de HU necesară pentru a obține un răspuns
complet sau parțial:
a.1 Număr absolut de neutrofile < 1,0 x 109/l sau
a.2 Număr de trombocite < 100 x 109/l sau
a.3 Hemoglobină < 10 g / dl
sau
b.Toxicitate non-hematologică la orice doză de HU:
b.1 Ulcere la nivelul membrelor inferioare sau
b.2 Manifestări mucocutanate sau
b.3 Simptome gastro-intestinale sau
b.4 Pneumonită sau
b.5 Febră
B. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT
1. Sarcină
2. Alăptare
3. Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
C. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI
1. Metoda de evaluare:
a. Hemograma completă+FL
b. reducerea splenomegaliei (clinic sau ecografic)
c. ameliorarea simptomelor clinice
2. Evoluția sub tratament
1 Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico‐biologice a pacientului la momentul completării formularului
a. favorabilă
b. staționară
c. progresie
D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI
1. Nu există o reducere a dimensiunii splinei sau o îmbunătățire a simptomelor după 6 luni de la
începerea tratamentului
2. Pacienţii au demonstrat un anumit grad de ameliorare clinică, menţin o creştere a lungimii
splinei de 40% comparativ cu dimensiunea iniţială (echivalentul, în mare, al unei creşteri de
25% a volumului splinei) dar nu mai prezintă o ameliorare vizibilă a simptomelor aferente
bolii
3. Toxicitate inacceptabilă
4. Sarcina
5. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare
6. Deces
7. Alte cauze
Subsemnatul, dr.…………………....................................................…,răspund de realitatea şi
exactitatea completării prezentului formular.
Data: Semnătura şi parafa medicului curant
Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine
de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.