Nr. crt. Denumirea formularului Explicații 
1. Formularul E104  Atestat privind totalizarea perioadelor de asigurare, de muncă sau de reședință Formulare și documente necesare pentru eliberare:
  • Cerere
  • Act de identitate a titularului;
  • Carte de muncă – pentru perioadele lucrate anterior datei de 01.01.2011;
  • Contractele de muncă de la fiecare angajator - pentru perioadele lucrate după data de 01.01.2011;
  • Deciziile privind desfacerea contractelor de muncă ;
  • Raportul per salariat din aplicaţia ReviSal;
  • Orice alte documente, care atestă perioadele de asigurare pentru boală sau maternitate;
  • Act de identitate precum și împuternicire, în cazul în care cererea este depusă/ formularul este ridicat, de altă persoană în numele titularului.
2. Formularul E106 Atestat privind dreptul la prestațiile în natură ale asigurării de boală-maternitate în cazul persoanelor care își au reședința într-un alt stat decât statul competent (Lucrători salariați sau independenși și membrii familiei lor care au reședința împreuna cu ei; membrii ai familiei lucrătorilor în situație de somaj) Formulare și documente necesare pentru eliberare:
  • Cerere
  • Act de identitate a titularului ;
  • Adeverință de salariat ( model tip pentru sănătate);
  • Contractul de muncă;
  • Contractul de detașare;
  • Dovada reședinței în statul membru U.E./S.E.E. original și copie însoțită de traducerea autorizată;
  • Formularul A1 emis de Casa Națională de Pensii Publice (Str. Latina nr.8, sector 2, București, Tel.: 021.316.94.08 – la solicitarea angajatorului);
  • Act de identitate precum și împuternicire, în cazul în care cererea este depusă/ formularul este ridicat, de altă persoană în numele titularului.
3. Formularul E001 Formular general pentru:
  • Solicitare de informații
  • Comunicare de informații
  • Solicitare de formulare
4. Formularul E107 Cerere de atestat privind dreptul la prestațiile în natură
5. Formularul E108 Notificarea suspendării sau suprimării dreptului la prestațiile în natură ale asigurării de boală-maternitate (Persoane care au reședința în alt stat decât statul competent)
6. Formularul E109 Atestat pentru înscrierea membrilor familiei persoanei asigurate și actualizarea listelor
  • Cerere
  • Act de identitate a lucrătorului;
  • Adeverință de salariat ( model tip pentru sănătate);
  • Dovada că membrii de familie au reşedinţa într-un alt stat membru decât statul de reşedinţă al lucrătorului  cu traducerea autorizată;
  • Act de identitate pentru membrii de familie ;
  • Act de identitate precum și împuternicire, în cazul în care cererea este depusă/ formularul este ridicat, de altă persoană în numele titularului.
7. Formularul E112 Atestat privind menținerea dreptului la prestațiile în curs pentru asigurarea de boală - maternitate  (în cazul adulților)
  • Cerere
  • Act de identitate a titularului;
  • Dovada calitatii de asigurat;
  • Raportul medical tip în original ( se poate descarca la capitolul Formulare europene - fisiere atasate);
  • Confirmare scrisa din partea unitatii sanitare din statul membru U.E./S.E.E. în care se intentioneaza efectuarea serviciului medical, cu privire la disponibilitatea acesteia  de a efectua respectivul serviciu medical pe baza Formularului S2, cu specificarea perioadei indicate şi a costurilor estimate însoțită de traducerea autorizată;
  • Dosar medical (copii ale documentelor medicale din ţară –  ex.: bilete de externare, rezultate investigații etc., pentru confirmarea diagnosticului și indicații terapeutice)
(în cazul minorilor)
  • Cerere
  • Act de identitate a minorului/ certificat de naștere;
  • Act de identitate a părintelui ;
  • Raportul medical tip în original ( se poate descărca la capitolul Formulare europene – fişiere ataşate);
  • Confirmare scrisă din partea unităţii sanitare din statul membru U.E./S.E.E. în care se intenţionează efectuarea serviciului medical, cu privire la disponibilitatea acesteia de a efectua respectivul serviciu medical pe baza Formularului S2, cu specificarea perioadei indicate şi a costurilor estimate însoțit de traducerea autorizată;
  • Dosar medical (copii ale documentelor medicale din ţară - ex.: bilete de externare, rezultate investigații etc., pentru confirmarea diagnosticului și indicații terapeutice)
8. Formularul E112 - Raport medical  
9. Formularul E120

Atestat privind drepturile la prestațiile în natură pentru solicitanții de pensie și membrii familiei lor

  • Cerere
  • Act de identitate a titularului;
  • Copie a cererii de pensionare, înregistrată la Casa de Pensii;
  • Dovada reședinței în statul membru U.E./S.E.E. original și copie cu traducerea autorizată
  • Act de identitate precum și împuternicire, în cazul în care cererea este depusă/ formularul este ridicat, de altă persoană în numele titularului.

NOTĂ:

În cazul pensionarilor, care și-au stabilit domiciliul în alt stat membru U.E./S.E.E., este obligatorie obținerea Pașaportului emis de autoritățile competente din România, cu menționarea domiciliului în altă țară.

10. Formularul E121

Atestat pentru înscrierea titularilor de pensie, a membrilor familiilor acestora și actualizarea listelor

Documente necesare pentru obținere:

  • Cerere
  • Act de identitate a titularului ;
  • Decizie de pensionare ;
  • Decizie de incapacitate de muncă, în cazul acordării pensiei de invaliditate – inclusiv deciziile de revizuire ;
  • Ultimul cupon de pensie sau adeverință de la Casa de Pensii;
  • Dovada reședinței în statul membru U.E./S.E.E. original și copie cu traducerea autorizată;
  • Act de identitate precum și împuternicire, în cazul în care cererea este depusă/ formularul este ridicat, de altă persoană în numele titularului.

NOTĂ:

În cazul pensionarilor, care și-au stabilit domiciliul în alt stat membru U.E./S.E.E., este obligatorie obținerea Pașaportului emis de autoritățile competente din România, cu menționarea domiciliului în altă țară.

11. Formularul E125 Extras individual privind cheltuielile efective  
12. Formularul E126

Stabilirea tarifelor în vederea rambursării prestațiilor în natură

  • Cerere/Memoriu
  • Act de identitate al beneficiarului
  • Act de identitate si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Adeverinta de salariat / asigurat eliberata de CASCJ - original
  • Facturi si Chitante
  • Documente medicale 
13. Formularul E127 Extras individual privind sumele forfetare lunare
14. Formularul RTR/RY

Acorduri internaționale (RTR/RY)

  • Cerere 
  • Act de identitate al beneficiarului 
  • Act de identitate si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Adeverinta de asigurat eliberata de CASCJ - original
  • Permis de munca
  • Permis de sedere
  • Contract de munca - copie legalizata
  • Livret de familie

 

 

 

Notă: