Furnizori care doresc intrarea in relatie contractuala in anul 2018
OPIS
Documentele pe baza cărora se încheie contractul de furnizare de îngrijiri medicale la
domiciliu
1- Cerere / solicitare pentru intrare în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate ;
2- Dovada de evaluare a furnizorului valabilă la data încheierii contractului cu obligatia furnizorului de a o reinnoi pe toata perioada derularii contractului ;
3- Cont deschis la Trezoreria Statului sau cont deschis la Banca ,potrivit legii;
4- Cod de înregistrare fiscală - cod unic de înregistrare -Cod numeric personal (copie BI/CI, după caz) al reprezentantului legal, după caz
5- Dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru furnizor, valabilă la data încheierii contractului cu obligatia furnizorului de a o reinnoi pe toata perioada contractului ;
6- Lista cu personalul de specialitate autorizat ;
7- Lista cu echipamentele si/sau instrumentarul specific aflate in dotare si documentele care atesta modalitatea de detinere a acestora , conform legii, dupa caz
8- Copie după actul constitutiv,
9- Împuternicire legalizată pentru persoana desemnată ca împuternicit legal în relaţia cu casa de asigurări de sănătate, după caz.
10- Certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România pentru fiecare medic care își desfășoară activitatea la furnizor într-o formă prevăzută de lege și care funcționează sub incidența contractului, valabil la data încheierii contractului şi reînnoit pe toată perioada derulării contractului, document care se eliberează / avizează și pe baza dovezii de asigurare de răspundere civilă în domeniul medical;
11- Certificatul de membru al OAMGMAMR pentru asistenţii medicali care își desfășoară activitatea la furnizor într-o formă prevăzută de lege, valabil la data încheierii contractului, şi reînnoit pe toată perioada derulării contractului, document care se eliberează / avizează și pe baza dovezii de asigurare de răspundere civilă în domeniul medical;
12- Autorizaţia de liberă practică pentru kinetoterapeuţi/balneo-fiziokinetoterapeuţi/profesori de cultură fizică medicală, valabilă la data încheierii contractului
13-Copie a actului doveditor prin care personalul îşi exercită profesia la furnizor inclusiv raport per/salariat din REVISAL ;
14- Copie a actului de identitate pentru medici şi personalul mediu sanitar
15- Programul de activitate al furnizorului, programul de activitate al medicilor şi al personalului medico-sanitar care îşi desfăşoară activitatea la furnizor, care se completează pentru fiecare în parte: nume, prenume, CNP, programul de lucru/zi, profesia.
- Declaraţia pe propria răspundere a reprezentantului legal din care să rezulte că nu are încheiate sau nu încheie pe parcursul derulării raporturilor contractuale cu casele de asigurări de sănătate contracte,convenţii sau alte tipuri de înţelegeri cu alţi furnizori care se află în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate sau în cadrul aceluiaşi furnizor, în scopul obţinerii de către aceştia/personalul care işi desfăşoară activitatea la aceştia de foloase/beneficii de orice natură, care să fie în legătură cu obiectul contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate( conform modelului );
17- Autorizaţia de funcţionare emisă de Ministerul Sănătăţii –valabilă şi avizată pentru anul 2018 ;
NOTA 1. Documentele necesare încheierii contractelor se transmit în format electronic asumate fiecare in parte prin semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului.
Medicii pentru a intra în relație contractuala cu casa de asigurări de sănătate trebuie sa deţină semnătură electronică extinsă/calificată
Reprezentantul legal al furnizorului răspunde de realitatea şi exactitatea documentelor necesare încheierii contractelor.
NOTA 2. Programul de activitate al furnizorului solicitat a fi contractat cu casa de asigurări de sănătate, nu poate fi mai mic de 8 ore pe zi - de luni până vineri, respectiv 40 de ore/săptămână, cu condiția ca, începând cu data de 1 mai 2018, pentru cel puţin o normă pe zi (7 ore) programul să fie acoperit de medic/medici care îşi desfăşoară activitatea într-o formă legală la furnizorul de îngrijiri medicale la domiciliu.
Denumirea furnizorului..........................................................................................................................
Sediul social / Adresa fiscala..................................................................................................................
Punct de lucru.........................................................................................................................................
Către,
CASA DE ASIGURARI DE SANATATE CARAŞ SEVERIN
Subsemnatul (a)……………………………………………………………………...................................
legitimat cu B.I./C.I. seria..........., nr........................................., în calitate de reprezentant legal al ......................................................................................................................................................................, cu sediul în ( adresa completă) ...............................................................................................................,
şi punct de lucru în ...................................................................................................................................,
cod fiscal ……………………...………....., solicit încheierea cu Casa de Asigurări de Sănătate Caraş Severin a Contractului de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu pentru anul 2018.
Data,
Reprezentant legal,
( Nume, prenume, semnătură)
)
...................................................
Denumirea furnizorului...............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Sediul social / Adresa fiscala.....................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Declaratie
Subsemnatul (a), .................................................................................................................................
legitimat (a) cu B.I./C.I. seria ............, nr. ..............., cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii, declar pe propria raspundere, ca nu am incheiat sau nu voi incheia pe parcursul derulării raporturilor contractuale cu CASCS, contracte,convenţii sau alte tipuri de înţelegeri cu alţi furnizori care se află în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate sau în cadrul aceluiaşi furnizor, în scopul obţinerii de către aceştia/personalul care îşi desfăşoară activitatea la aceştia, de foloase/beneficii de orice natură,care să fie în legătură cu obiectul contractelor încheiate cu casele de sigurări de sănătate.
Data Reprezentant legal
Numele in clar,
..................... (semnatura si stampila)
ANEXA 44
- MODEL -
Denumirea furnizorului de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu
..........................................................................
Sediul social/Adresa fiscală .............................................
..........................................................................
DECLARAŢIE DE PROGRAM
punct de lucru ...................................................
..........................................................................
Subsemnatul(a), ................................. B.I./C.I. seria ........., nr. ..............., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declaraţii se pedepseşte conform legii, declar pe propria răspundere că programul de lucru în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate ....................... se desfăşoară astfel:
____________________________________________________________________________
|Locaţia |Adresa/| Program de lucru în contract cu casa de asigurări de |
|unde se |telefon| sănătate |
|desfăşoară | |_________________________________________________________|
|activitatea | |Luni|Marţi|Miercuri|Joi|Vineri|Sâmbătă|Duminică|Sărbători|
| | | | | | | | | |legale |
|____________|_______|____|_____|________|___|______|_______|________|_________|
|Sediu social| | | | | | | | | |
|lucrativ | | | | | | | | | |
|____________|_______|____|_____|________|___|______|_______|________|_________|
|Punct de | | | | | | | | | |
|lucru/punct | | | | | | | | | |
|secundar de | | | | | | | | | |
|lucru*) | | | | | | | | | |
|____________|_______|____|_____|________|___|______|_______|________|_________|
|Domiciliu | | | | | | | | | |
|beneficiari | | | | | | | | | |
|____________|_______|____|_____|________|___|______|_______|________|_________|
|Dispecerat | | | | | | | | | |
|____________|_______|____|_____|________|___|______|_______|________|_________|
*) se va completa în funcţie de nr. de puncte de lucru ale furnizorului, în situaţia în care furnizorul are mai multe puncte de lucru pentru care solicită încheierea contractului cu casa de asigurări de sănătate, acestea se menţionează distinct cu programul de lucru aferent.
Data Reprezentant legal:
.................. nume și prenume ........
semnătura ..............
Vezi mai mult
