Precizări privind punerea în aplicare a măsurilor stabilite prin O.U.G. nr. 44 din 2022 referitoare la asistența medicală spitalicească
1. Casele de asigurări de sănătate contractează pentru trimestrele II şi III ale anului 2022 cu unitățile sanitare cu paturi suma alocată de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate cu destinaţie servicii medicale spitaliceşti după reținerea sumelor prevăzute la art. 91 din Anexa 2 la HG nr. 696/2021, cu modificările şi completările ulterioare. Sumele reținute la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor utiliza în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (2) din Anexa 23 la norme.
2.Dupa reținerea sumelor prevăzute la pct.1, casele de asigurări de sănătate contractează cu unitățile sanitare cu paturi care furnizează servicii medicale spitaliceşti, în regim de spitalizare continuă, o sumă echivalentă cu media lunară a sumelor contractate pentru activitatea anului 2021.
3. La stabilirea sumelor lunare ce se contractează cu fiecare unitate sanitară cu paturi, casele de asigurări de sănătate vor avea în vedere încadrarea acestora în valoarea medie totală contractată lunar la nivelul caselor de asigurări de sănătate; la calculul valorii medii lunare se iau în considerare și sumele cuprinse în actele adiționale încheiate pentru acoperirea cheltuielilor efectiv realizate în anul 2021, peste valoarea de contract.
4. Repartizarea pe tipurile de servicii de spitalizare continuă și spitalizare de zi prevăzute în norme, cu încadrarea în sumele rezultate din aplicarea prevederilor alin. (1) - (3) se face prin negociere cu unitățile sanitare cu paturi, ținând cont de următorii indicatori specifici spitalelor, după caz:
a) suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti, pentru afecţiunile acute, a căror plată se face pe bază de tarif pe caz rezolvat (DRG) pentru spitalele finanţate în sistem DRG, respectiv tarif mediu pe caz rezolvat pentru spitalele non-DRG, se stabileşte astfel:
- număr de cazuri estimat a se realiza în trimestrul II si III x indice case-mix 2022 x tarif pe caz ponderat pentru anul 2022, respectiv
- număr de cazuri estimat a se realiza în trimestrul II si III x tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităţi
a1) Suma contractată (SC) de fiecare spital prevăzut în anexa nr. 23 A la ordin cu casa de asigurări de sănătate, pentru servicii de spitalizare continuă pentru afecţiuni acute în sistem DRG, se calculează astfel:
SC = Nr_caz x ICM x TCP
În formula de mai sus, Nr_caz reprezintă numărul de cazuri estimat a se realiza în trimestrul II si III ale anului 2022, TCP şi ICM reprezintă tariful pe caz ponderat şi, respectiv, indicele case-mix prevăzute în anexa nr. 23 A, pentru anul 2022.
a2) Pentru spitalele non-DRG sau nou intrate în contractare în formula de la punctul a1) ICM-ul şi TCP-ul se înlocuiesc cu media ponderată calculată la tariful mediu pe caz rezolvat negociat pe specialităţi şi la numărul de cazuri estimate pe fiecare specialitate.
a3) Numărul estimat de cazuri, ce poate fi contractat pentru trimestrele II și III ale anului 2022 se stabilește prin negociere.
La negocierea numărului de cazuri estimate pe spital şi pe secţie/compartiment se va avea în vedere numărul de cazuri realizate în anii 2019 – 2021 și trimestrul I al anului 2022, la nivelul spitalului (ţinându-se cont de paturile contractate cu spitalul pe secţie/compartiment precum și de modificările de structură aprobate/avizate de Ministerul Sănătăţii sau Direcția de Sănătate Publică, după caz), precum și modul de realizare a indicatorilor calitativi în anii 2019 – 2021 și trimestrul I al anului 2022;
a4) Indicele de case-mix pentru anul 2022 este prezentat în anexa nr. 23 A la ordin şi rămâne nemodificat pe perioada de derulare a contractului.
a5) Tariful pe caz ponderat pentru anul 2022 este prezentat în anexa nr. 23 A la ordin, se stabileşte pentru fiecare spital şi rămâne nemodificat pe perioada de derulare a contractului.
În situaţia în care unul din spitalele prevăzute în anexa nr. 23 A la ordin are în structură secţii/compartimente de cronici, contractarea acestor servicii se efectuează conform prevederilor de la lit. b);
a6) Tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităţi (non_DRG)
Tariful mediu pe caz rezolvat (non_DRG) se stabileşte prin negociere între furnizori şi casele de asigurări de sănătate având în vedere documentele pentru fundamentarea tarifului şi indicatorul cost mediu cu medicamentele pe caz externat pe anul 2021 şi sumele aprobate la nivelul casei de asigurări de sănătate cu destinaţia servicii medicale spitaliceşti. Tariful mediu pe caz rezolvat pe specialităţi negociat nu poate fi mai mare decât tariful maximal prevăzut în anexa nr. 23 C la ordin.
În situaţia în care unul din spitale are în structură secţii/compartimente de cronici, contractarea acestor servicii se efectuează conform prevederilor lit. b).
a7) suma contractată conform prevederilor de mai sus se repartizează pe trimestre şi luni; la nivelul fiecărui spital suma lunară prevăzută în contract nu poate fi mai mare decât media lunară stabilită conform formulei prevăzută la lit. a1, respectiv la lit. a2, după caz.
b) suma pentru spitalele de boli cronice precum şi pentru secţiile şi compartimentele de cronici, inclusiv îngrijiri paliative (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de Ministerul Sănătăţii sau Direcția de Sănătate Publică, după caz) din alte spitale, se stabileşte astfel:
număr de cazuri estimat a se realiza în trimestrul II și III x număr de zile de spitalizare estimat a se realiza pe caz de către spitale pe secţii/compartimente x tariful pe zi de spitalizare
- Numărul de cazuri estimate
Numărul de cazuri estimat a se realiza în trimestrul II și III pe spitale/secţii/compartimente se negociază în funcţie de cazurile externate total şi pe secţii realizate în anii 2019-2021 și trimestrul 1 al anului 2022, la nivelul spitalului (ţinându-se cont de paturile contractate cu spitalul pe secţie/compartiment, precum și de modificările de structură aprobate/avizate de Ministerul Sănătăţii sau Direcția de Sănătate Publică, după caz) şi al judeţului. La stabilirea numărului de cazuri estimat a se realiza în trimestrul II si III pe spital/secţie/compartiment se ţine seama de modul de realizare a indicatorilor calitativi în anii 2019-2021 și trimestrul 1 al anului 2022.
Numărul de cazuri estimat a se realiza se defalcă pe trimestrul II și III ale anului 2022.
- Numărul de zile de spitalizare estimat a se realiza de către spitale pe secţii/compartimente are în vedere numărul de zile de spitalizare, total şi pe secţii realizate în anii 2019-2021 și trimestrul 1 al anului 2022;
3. Tariful pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment se negociază pe baza tarifului pe zi de spitalizare propus de fiecare spital pentru secţiile şi compartimentele din structura proprie, având în vedere documentele pentru fundamentarea tarifului, în funcţie de particularităţile aferente fiecărui tip de spital, cu încadrarea în sumele aprobate la nivelul casei de asigurări de sănătate cu destinaţie servicii medicale spitaliceşti. Tarifele pe zi de spitalizare negociate nu pot fi mai mari decât tarifele maximale prevăzute în anexa nr. 23 C la ordin.
c) suma pentru serviciile medicale spitaliceşti efectuate în regim de spitalizare de zi, inclusiv cele efectuate în centrele multifuncţionale fără personalitate juridică organizate în structura spitalelor, pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical/caz rezolvat, se determină prin înmulţirea numărului negociat şi contractat de servicii medicale spitaliceşti pe tipuri/cazuri rezolvate cu tariful aferent acestora.
- Numărul de serviciile medicale spitaliceşti/cazuri rezolvate efectuate în regim de spitalizare de zi se negociază în funcţie de numărul mediu lunar de servicii medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare de zi şi numărul cazuri rezolvate acordate în regim de spitalizare de zi în anii 2019-2021 și trimestrul 1 al anului 2022, la nivelul spitalului.
- Tariful pe serviciu medical/caz rezolvat este prevăzut în anexa nr. 22 la ordin, respectiv în prezenta anexă pentru serviciile medicale de tip spitalicesc - spitalizare de zi acordate în centrele de evaluare.
Numărul cazurilor externate de pe secțiile/compartimentele de spitalizare continuă, raportate și validate ce pot fi decontate de casa de asigurări de sănătate, urmare a aplicării prevederilor art. 6, alin.(2), lit.a) din Anexa 23 la ordin, nu pot depăși numărul de cazuri ce pot fi rezolvate la nivelul unității sanitare raportat la numărul paturilor contractate.
Casele de asigurări de sănătate decontează unităţilor sanitare cu paturi care acordă servicii în regim de spitalizare continuă activitatea desfăşurată lunar, după cum urmează:
a) la nivelul valorii aferente indicatorilor realizaţi în limita valorii de contract, dacă se acoperă contravaloarea cheltuielilor efectiv realizate;
b) la nivelul cheltuielilor efectiv realizate în limita valorii de contract, în situaţia în care valoarea aferentă indicatorilor realizaţi este mai mică sau egală cu nivelul cheltuielilor efectiv realizate.
Prevederile sunt aplicabile inclusiv pentru unităţile sanitare cu paturi aflate în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate care acordă servicii în regim de spitalizare continuă pentru afecţiuni cronice.
Vezi mai mult
