SERVICIILE medicale suportate din fondul naţional unic de asigurări de sănătate

 

Conform prevederilor Legii nr. 95/ 2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, următoarele tipuri de servicii medicale sunt suportate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate:

 

1. Servicii medicale profilactice: în scopul prevenirii imbolnavirilor, al depistarii precoce a bolii si al pastrarii sanatatii, asiguratii, direct sau prin intermediul medicilor cu care casele de asigurari se afla în relatii contractuale, vor fi informati permanent de catre casele de asigurari asupra mijloacelor de pastrare a sanatatii, de reducere si de evitare a cauzelor de imbolnavire si asupra pericolelor la care se expun în cazul consumului de droguri, alcool si tutun.

Serviciile medicale profilactice suportate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate sunt următoarele: monitorizarea evolutiei sarcinii si a lauzei, indiferent de statutul de asigurat al femeii; urmarirea dezvoltarii fizice si psihomotorii a sugarului si a copilului; controalele periodice pentru depistarea bolilor care pot avea consecinte majore în morbiditate si mortalitate; servicii medicale din cadrul Programului national de imunizari; servicii de planificare familiala, indiferent de statutul de asigurat al femeii, cu exceptia serviciilor de planificare familiala acordate de medicul de familie în cabinetele de planning din structura spitalului.

 

2. Serviciile medicale stomatologice preventive se suportă din fond astfel: trimestrial, pentru copiii pana la varsta de 18 ani, individual sau prin formarea de grupe de profilaxie, fie la gradinita, fie la institutiile de învatamânt preuniversitar; de doua ori pe an, pentru tinerii în varsta de la 18 ani pana la 26 de ani, daca sunt elevi, ucenici sau studenti si daca nu realizeaza venituri din munca.

 

3. Servicii medicale curative: asiguraţii au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicaţiilor ei, pentru recuperarea sau cel puţin pentru ameliorarea suferinţei, după caz, tratamentul medical fiind aplicat de către medici sau asistenţi medicali şi de alt personal sanitar, la indicaţia şi sub supravegherea medicului.

Următoarele servicii medicale curative sunt suportate din fondul de asigurări sociale de sănătate: serviciile medicale de urgenta; serviciile medicale acordate persoanei bolnave pana la diagnosticarea afectiunii: anamneza, examen clinic, examene de investigatii paraclinice; tratamentul medical, chirurgical si unele proceduri de recuperare; prescrierea tratamentului necesar vindecarii, inclusiv indicatiile privind regimul de viata si munca, precum si cel igieno-dietetic.

 

De asemenea, asiguraţii au dreptul la asistenţă medicală primară şi de specialitate ambulatorie la indicaţia medicului de familie; primesc asistenţă medicală de specialitate în spitale autorizate şi evaluate. Serviciile spitaliceşti se acordă prin spitalizare şi cuprind: consultaţii, investigaţii, stabilirea diagnosticului, tratament medical şi/ sau tratament chirurgical, îngrijire, recuperare, medicamente şi materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masa.

Asistenta medicala de recuperare se acorda pentru o perioada de timp si dupa un ritm stabilite de medicul curant în unitati sanitare autorizate si evaluate.

Serviciile de medicina dentara se acorda de catre medicul de medicina dentara si de catre dentist în cabinete medicale autorizate si evaluate conform legii.

De asemenea, asiguraţii beneficiază şi de următoarele tipuri de servicii medicale decontate din fond:

- tratamente stomatologice care se suporta din fond în conditiile stabilite prin contractul-cadru.

- medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale si alte mijloace terapeutice

- medicamente cu sau fara contributie personala, pe baza de prescriptie medicala, în consitiile legii.

- materiale sanitare si dispozitive medicale pentru corectarea vazului, auzului, pentru protezarea membrelor si la alte materiale de specialitate, în scopul protezarii unor deficiente organice sau fiziologice, pentru o perioada determinata sau nedeterminata, pe baza prescriptiilor medicale, cu sau fara contributie personala, în conditiile prevazute în contractul-cadru.

- proceduri fizioterapeutice, pe baza recomandarilor medicale, cu sau fara contributie personala, în conditiile prevazute în contractul-cadru.

- medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale si de alte mijloace terapeutice prevazute în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru.

- unele servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, acordate de un furnizor autorizat si evaluat în conditiile legii.

- servicii de transport sanitar, necesare pentru realizarea unui serviciu medical pentru asigurat.

Din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate sunt suportate şi serviciile medicale acordate asiguraţilor pe teritoriul altor state, după cum urmează:

Persoanele asigurate în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, aflate pe teritoriul statelor cu care România a încheiat documente internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, beneficiază de servicii medicale pe teritoriul acestor state, în condiţiile prevăzute de respectivele documente internaţionale.

Rambursarea cheltuielilor ocazionate de acordarea serviciilor medicale în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii la care România este parte este efectuată de casele de asigurări de sănătate prin intermediul CNAS.

Pentru efectuarea operaţiunilor de rambursare a cheltuielilor ocazionate de acordarea serviciilor medicale prevăzute, CNAS poate deschide conturi la o instituţie bancară în care casele de asigurári vor vira sumele reprezentând cheltuielile ocazionate de acordarea serviciilor medicale şi a altor prestaţii persoanelor asigurate, în condiţiile documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii la care România este parte. Metodologia de efectuare a acestor plati se stabileşte prin ordin al preşedintelui CNAS cu avizul Ministerului Finanţelor Publice.

 

SERVICIILE CARE NU SUNT DECONTATE DIN FONDUL NATIONAL UNIC DE ASIGURARI SOCIALE DE SANATATE

 

In conformitate cu prevederile art.248 din Legea 95/2006- Titlul VIII „Asigurările sociale de sănătate, serviciile care nu sunt decontate din fond, contravaloarea acestora fiind suportata de asigurat, de unităţile care le solicita, de la bugetul de stat sau din alte surse, după caz, sunt:

 

a) serviciile medicale acordate in caz de boli profesionale, accidente de munca si sportive, asistenta medicala la locul de munca, asistenta medicala a sportivilor;

b) unele servicii medicale de înalta performanta (se stabilesc prin contractul cadru);

c) unele servicii de asistenta stomatologica (se stabilesc prin contractul cadru);

d) serviciile hoteliere cu grad înalt de confort;

e) corecţiile estetice efectuate persoanelor cu vârsta de peste 18 ani;

f) unele medicamente, materiale sanitare si tipuri de transport (se stabilesc prin contractul cadru);

g) eliberarea actelor medicale solicitate de autorităţile care prin activitatea lor au dreptul sa cunoască starea de sănătate a asiguraţilor;

h) fertilizarea in vitro;

i) transplantul de organe si ţesuturi, cu excepţia cazurilor prevăzute in Contractul-cadru;

j) asistenta medicala la cerere;

k) contravaloarea unor materiale necesare corectării văzului si auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;

l) contribuţia personala din preţul medicamentelor, a unor servicii medicale si a dispozitivelor medicale (se stabileşte prin contractul cadru);

m) serviciile medicale solicitate de asigurat;

n) unele proceduri de recuperare si de fizioterapie (se stabilesc prin contractul cadru);

o) cheltuielile de personal aferente medicilor si asistenţilor medicali, precum si cheltuielile cu medicamente si materiale sanitare din unitati medico-sociale (se asigura prin transferuri de la bugetul de stat către bugetele locale prin bugetul Ministerului Sanatatii Publice);

p) serviciile acordate in cadrul secţiilor/clinicilor de boli profesionale si al cabinetelor de medicina a muncii;

q) serviciile hoteliere solicitate de pacienţii ale căror afecţiuni se tratează in spitalizare de zi;

r) cheltuielile de personal pentru medici, farmacişti si medici dentişti pe perioada rezidenţiatului (cheltuielile se suporta din bugetul de stat);

s) serviciile de planificare familiala acordate de medicul de familie in cabinetele de planning din structura spitalului (cheltuielile se suporta din bugetul de stat);

t) cheltuielile de personal pentru medicii si personalul sanitar din unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare distrofici, recuperare si reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi HIV/SIDA, reorganizate potrivit legii (cheltuielile se suporta din bugetul de stat);

u) activitati de interes deosebit in realizarea obiectivelor strategiei de sănătate publica, definite prin Contractul-cadru (cheltuielile se suporta din bugetul de stat).